Commander la Carte Etoile filante pour familles

Vous avez un enfant entre 6 et 18 ans révolus qui vit avec une maladie, un handicap ou avec les séquelles sérieuses d’un accident? Si oui, vous êtes une «Famille Etoile filante» et vous pouvez commander votre Carte Etoile filante personnelle, gratuitement.

Nom et prénom du parent 1 *

Nom et prénom du parent 2 / partenaire

Rue et N° *

Code postal et lieu *

Adresse mail (à cette adresse vous recevrez une copie des données insérées) *

N° de téléphone fixe et mobile *

Nom et prénom de l’enfant Etoile filante *

Date de naissance exacte de l’enfant (JJ/MM/AA) *

Sœur ou frère N° 1, nom, prénom, date de naissance exacte

Geschwister 1, Geburtsdatum

Sœur ou frère N° 2, nom, prénom, date de naissance exacte

Geschwister 2, Geburtsdatum

Sœur ou frère N° 3, nom, prénom, date de naissance exacte

Geschwister 3, Geburtsdatum

Sœur ou frère N° 4, nom, prénom, date de naissance exacte

Geschwister 4, Geburtsdatum

Diagnostic ou description précise. Décrivez les séquelles selon l’historique médical actuel. *

Comment ces séquelles affectent-elles la vie quotidienne de votre enfant ? Merci de les décrire. *

Médecin(s) traitant(s) que j’autorise à remettre un certificat médical à Etoile filante. *

Adresse complète et N° de téléphone du / des médecins traitants

Par cette déclaration de consentement, vous autorisez la Fondation Etoile filante à recueillir des données relatives à la santé de l'enfant Etoile filante et à traiter ces données conformément à la présente déclaration de consentement. *

oui

non

Communication/ commentaire

Nous avons connu Etoile filante grâce à:

Mentions légales *

En envoyant ce formulaire, vous acceptez notre politique de traitement des données de santé.

* champs obligatoires